Fiche d’inscription La Joyeuse Night du Hors jeu, 10 Aout 2013

Informatique et Libertés : Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les données personnelles que vous nous communiquez sont traitées et stockées dans des conditions visant à assurer la sécurité des informations. Par ailleurs, par cette loi, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant.
Droit à l’image : J’autorise la publication et l’utilisation des photos et des vidéos sur lesquelles je pourrais apparaître. Ceci s’applique uniquement aux photos/vidéos qui seront être réalisés les 10 et 11 Aout 2013.
(Note : Si vous ne souhaitez pas apparaitre sur certaines photos/vidéos, nous vous invitons à informer
directement l’auteur des photos/vidéos pour gentiment lui demander de faire une exception à votre sujet).

Tarif unique 30€

- Chèque à l'ordre des "Joyeux Chaotiks" (ou virement voir ci-dessous), à envoyer avec cette fiche
d'inscription à "Les Joyeux Chaotiks, Chez Emmanuel Dannenmuller, 13 rue du paquier, 74000
ANNECY".
Note : Les inscriptions ne pourront être remboursées après le Samedi 3 Août (cachet de la poste faisant foi).

Assurance :
Je soussigné(e)
déclare être sous couvert d’une assurance personnelle au moment de la manifestation, de
plus, je dégage l’association « Les Joyeux Chaotiks » de toutes responsabilités en cas de préjudice moral
ou physique que je pourrais occasionner ou subir lors de leur manifestation des 10 et 11 aout 2013.
Si vous êtes à l'étranger ou dans l'impossibilité de nous faire parvenir un chèque, nous vous invitons à
faire un virement bancaire et à nous indiquer ici la date et la référence du virement (afin que nous
puissions réconcilier les virements et les inscriptions) :
Ref. virement : ____________________________________________
Date virement : ____________________________________________
Nos coordonnées bancaires :
- Association Les Joyeux Chaotiks
- Compte n° 92596231050 (Crédit Agricole des Savoie, Annecy)
- IBAN: FR76 1810 6000 1892 5962 3105 018
- BIC: AGRIFRPP881

Je certifie être majeur et je m’engage à respecter le règlement intérieur des Joyeux Chaotiks.
J’adhère en tant que Membre à l’association «Les Joyeux Chaotiks» et je joins un chèque d'inscription de 30€
(Ordre "Les Joyeux Chaotiks")

Fait à :

Signature :

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX - IMPORTANT : Il est obligatoire de remplir cette
fiche médicale, pour votre propre sécurité mais aussi pour nous assurer, à tous, le bon déroulement de l'activité associative. Sachez que les renseignements que vous fournirez seront entre les mains d'un professionnel de la
santé, soumis au secret médical. En vous remerciant de votre compréhension, l’équipe des Joyeux Chaotiks.